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*Client :

*Téléphone :

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Fax :

*Contact :

Portable :

*Ville :

*Code postal :

*Email :

Description de l'opération à réaliser :

Date prévue :

Durée prévue : jours

Lieu de travail :

intérieur

exterieur

Hauteur maximum de travail :

mètres

Déport maximum/axe PEMP :

mètres

Nombre de personnes en nacelle :

personnes

Masse de l'outillage en nacelle :

kg

Type de machine :

Nacelle porteur

Avec operateur Nacelle 44 Sans operateur Nacelle 44

Accés :

Largeur maximum de la PEMP : mètres

Hauteur maximum de la PEMP : mètres

Rampe maximum :

Nature des sols :

Risques liés à l'environnement :

Sous-sol :

composition

charge admissible

kg/essieu

charge admissible

kg/patin

Lignes électriques HT ou BT dans le rayon d'action de la PEMP

Obstacle aériens (tuyauterie, réseau teléphonique, structure béton ou métal, etc...)

Risques importants de vent

Champs magnétiques

Atmosphère explosive

Marche à monter

Sous-sol

Terrasse

Autres, préciser